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事關3億多人的職工醫保迎來一場全局性改革

發布時間:2020-09-14 11:36:32 | 來源:【微信號“南方周末” 9月4日、《中國新聞周刊》第33期 崔慧瑩 霍思伊】
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本文轉自微信號“南方周末”、《中國新聞周刊》,轉發僅為學習交流,若侵犯版權請聯系小編刪除。

 

事關3.29億參保人群的職工醫保制度正迎來一場全局性的變革。2020年8月26日,國家醫保局官方網站發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》(下稱《意見稿》)。在職職工個人賬戶中,由單位繳納的基本醫療保險費全部被劃入統籌基金。

中國當前職工醫保是“統賬結合”,個人賬戶由單位與個人共同繳費,主要支付普通門診醫療費用和購藥費用。單位為個人繳納的醫保費,30%劃入個人賬戶,70%計入統籌賬戶。統籌資金被統一放到一個資金池中,如果住院,可以用此資金事后報銷。在個人賬戶的錢款里,單位繳費占絕大部分。因此,改革后,個人賬戶縮水。

個人賬戶資金“躺在賬上花不出去”

中國自1998年起建立的“統賬結合”的職工基本醫療保險制度,實際是一個過渡時期的歷史產物。當時,對于是否建立個人賬戶的爭議就很大,但最終為了轉軌期平穩過渡,采取了折中方案。

限于當時社會整體的經濟發展水平不高,醫保部門經辦、管理醫保資金能力有限,只能先保住院的“大病”,將門診“小病”、藥店費用留給職工個人賬戶支付。這也形成了一種特殊的狀況:個人賬戶沉淀資金的結余越來越多,且逐年貶值,成為不合理的閑置資金。

由于“躺在賬上花不出去”,違規套取個人賬戶資金的情況屢見不鮮。有人把醫保卡當做“消費卡,在醫保定點藥店購買床單、被罩、鍋碗、卷紙等生活用品。而當一些患者在門診產生治療費用且金額較高時,個人賬戶上的資金又不夠用。

實際上,按2019年的參保人數3.29億計算,人均個人賬戶累計結存積累額僅在2500元左右,“即使有的個人賬戶能夠完全積累下來,一旦發生大病這點資金也于事無補,看幾次感冒就沒了,還是要靠統籌支付。”中國社會科學院公共政策研究中心副主任王震說。

從研究者角度看,設立職工個人賬戶只是職工醫療保險改革“過渡階段”的產物,隨著時間的推移,職工保險意識的提升,個人賬戶的弊端容易凸顯,“統賬結合”的大框架早就應該改了。

改革隱憂

多位專家指出,由于改革涉及利益調整問題,看起來是直接動了居民的“錢袋子”,因此,如何在調整個人賬戶的同時,不影響參保人的總體保障權益,形成合理的權益置換就成為改革成敗的關鍵。這個背景下,門診共濟保障機制被提出,并進一步明確。

《意見稿》指出,普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員,支付比例從50%起步,待遇支付可適當向退休人員傾斜。簡言之,改革后雖然個人賬戶的錢少了,但這部分原本就主要用于支付門診費用,現在門診則可以由統籌資金報銷。

職工基本醫保制度的弊端之一是門診保障相對薄弱,多年來一直被詬病。實際上,門診疾病不一定費用低,如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等,所花費用往往比住院更高。門診納入醫保統籌,將有利于改善以往小病大治、過度住院的現象。

然而,也有專家擔憂,改革的思路沒錯,但如果沒有出臺相應的配套措施,只是個人賬戶改革單兵突進。在改革陣痛期內,這將會增加一些參保人就醫的經濟負擔。一些參保人反映了他們的憂慮,比如:有些病種日常花費很大,但沒列入慢性病,門診不能報銷,取消個人賬戶后只能由自己負擔。即使是列入慢病特病的患者,也擔心取消個人賬戶之后,門診統籌若不能全額報銷,會帶來很大的經濟負擔。

根據《意見稿》,各地將根據自己醫保基金的承受能力,逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。也就是說,有條件的地方將逐步擴大門診保障慢性病。這又會形成地區差異,造成不公。

此外,中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文指出,建立門診共濟保障制度之后,由于道德風險的原因,容易出現資金支出速度加快和過度醫療問題,很可能導致若干年后門診統籌基金被消耗殆盡。他說,應提前研究制定防范道德風險的管理辦法。加強醫保基金防止欺詐的力度。加強風險控制,引入精算機制,確保置換為門診共濟保障制度之后的財務可持續性。

 

 

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